Seguros sanitarios colectivos

	Solicitud de seguros sanitarios de colectivos
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DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

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Población		Provincia
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ANTECEDENTES DE OTRO SEGURO COLECTIVO

¿Tiene otro seguro?	SI NO	Fecha de vencimiento
Compañia de su seguro colectivo

DESTINATARIOS DEL SEGURO

Descricion del colectivo a asegurar
El seguro se establece en disposición de lo consignado en convenio colectivo
Copia del compromiso:

Póliza innominada
Número de personas a asegurar:
Póliza nominada
Incluya archivo con relación de personas a asegurar, indicando sexo, fecha de nacimiento y NIF:

COBERTURAS Y CAPITALES

	Libre eleccion
	Cuadro cerrado
	Se contrata una única póliza colectiva
	Se contrata en base a pólizas individuales

INICIO DEL SEGURO Y FORMA DE PAGO

Fecha de inicio	Forma de Pago:
Observaciones
* He leido y acepto la Cláusula Protección de Datos