Seguros responsabilidad civil consejeros y directivos

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DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
* Nombre/Razon Social * Apellidos
* Persona de contacto * Cargo
   NIF/CIF
   Domicilio
   Nº      Bloque Piso Puerta
   Población    Provincia
   Código Postal * Teléfono
    * E-mail
ANTECEDENTES DE OTRO SEGURO
Indicar si la sociedad o alguna de sus sociedades filiales o sociedades participadas, alguno de los administradores, personal de alta dirección, o cualquier otra persona para la que se solicita este seguro, tiene o ha tenido cobertura de responsabilidad civil de administradores bajo otra póliza de seguro:
SI NO
Fecha de vencimiento:
Compañia del seguro:
Límite indemnización :
Observaciones
ACTIVIDAD DEL TOMADOR
Nombre del tomador del seguro:
Cargo:
Promotor
Constructor
Promotor/constructor
DESCRIPCION DE LA EMPRESA
Actividades de la sociedad y sus sociedades filiales:
Fecha de constitución de la sociedad:
Sucesos en los últimos 5 años:
Se ha producido algún cambio de denominación en la sociedad o en sus sociedades filiales
Breve explicación del caso:
Se ha producido alguna venta, fusión o adquisición de la sociedad o de sus sociedades filiales
Breve explicación del caso:
Se ha producido algún cambio de la estructura del capital social en la sociedad o en sus sociedades filiales
Breve explicación del caso:
Situación actual:
Existe alguna propuesta conocida de adquisición para la sociedad
Breve explicación del caso:
Planes previstos en la actualidad
Se esta considerando realizar alguna venta, fusión o adquisición de la sociedad o de sus sociedades filiales
Breve explicación del caso:
Distribución actual del Capital Social / Accionariado y su representación en los órganos de administración:
Indicar cualquier cambio habido en la lista de miembros de los órganos de administración y personal de alta direccón de la Sociedad desde la aprobación de la última memoria
Indique si la sociedad o alguna de sus sociedades filiales o sociedades participadas o alguna de las personas para las que se solicita este seguro se ha visto alguna vez afectada por una reclamación en su contra o por una investigación por parte de cualquier autoridad competente
Dicha reclamación o investigación se llegó a hacer pública en algún medio de comunicación: Sí No

Indique si la sociedad o alguna de sus sociedades filiales o sociedades participadas o alguna de las personas para las que se solicita este seguro ha recibido alguna vez una demanda, reclamación o sanción en su contra por daños al medio ambiente o por infracción, real o supuesta, de cualquier normativa medio-ambiental
Dicha reclamación o investigación se llegó a hacer pública en algún medio de comunicación: Sí No

Balance de situación y cuenta de resultados del último ejercicio
Infome de auditoría si procede.
INICIO DEL SEGURO Y FORMA DE PAGO
Fecha de inicio  Forma de Pago: 
Observaciones
* He leido y acepto la Cláusula Protección de Datos