Seguros de accidentes personales

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DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

* Nombre/Razon Social * Apellidos * Persona de contacto * Cargo    NIF/CIF    Domicilio    Nº      Bloque Piso Puerta    Población    Provincia    Código Postal * Teléfono     * E-mail

ANTECEDENTES DE OTRO SEGURO

¿Tiene otro seguro? SI NO Fecha de vencimiento Compañia del seguro accidentes

DESTINATARIO DEL SEGURO

* Sexo: * Fecha nacimiento: N.I.F.: * Profesión o actividad realizada: ABOGADO ACOMODADOR ACTOR DE TEATRO ACTUARIO ACUCHILLADOR DE SUELOS ADMINISTRADOR DE FINCAS ADMINISTRATIVO ADUANERO DE SERVICIO EXTERIOR AFILADOR AGENCIAS DE VIAJE AGENTE ADMINISTRATIVO AGENTE COMERCIAL AGENTE DE ADUANAS AGENTE DE CAMBIO Y BOLSA AGENTE DE PROPIEDAD INMOBILIARIA AGENTE DE PUBLICIDAD AGENTE DE VENTA DE AUTOMOVILES AGRICULTOR AGRICULTOR CON TRACTOR AGRICULTOR SIN TRACTOR AGRIMENSOR ALBAÑIL ALBAÑIL CON ACCESO OBRAS O ANDAMIOS ALCALDE ALFARERO ALMACENERO AMA DE CASA ANALISTA DE INFORMATICA ANIMADOR, RELACIONES PÚBLICAS ANTICUARIO APAREJADOR CON ACCESO A OBRAS APAREJADOR SIN ACCESO A OBRAS ARQUITECTO CON ACCESO A OBRAS ARQUITECTO SIN ACCESO A OBRAS ASERRADOR ASESOR FISCAL ASISTENTE SOCIAL AUDITOR AUXILIAR DE CLINICA AUXILIAR DE FARMACIA AUXILIAR DE VETERINARIA AVICULTOR/APICULTOR BARNIZADOR BASURERO BIBLIOTECARIO BIOLOGO BODEGUERO CON ELABORACION BODEGUERO SIN ELABORACION BOMBERO CALDERERO CALZADOS FABRICACION CAMARERO CANTANTE CANTERO SIN EXPLOSIVOS CARBONERO CARGO NIVEL SUPERIOR ADMINISTRACIÓN CARNICERO CON MATANZA CARNICERO SIN MATANZA CARPINTERO CARTERO CATEDRATICO CAZADOR,COBERTURA ESPAÑA CELADOR CLINICA, HOSPITAL CERRAJERO CHATARRERO CLIENTE CARTERA EQUITATIVA COBRADOR COCINERO COMADRONA COMERCAL MAQUI.APART.LIGEROS COMERCIAL COMERCIANTE CONCEJAL CONDUCTOR AMBULANCIA CONDUCTOR DE AMBULANCIA CONDUCTOR DE AUTOBUS CONDUCTOR DE AUTOTAXI CONDUCTOR DE MAQUINARIA AUTOMOTRIZ CONDUCTOR DE TURISMO CONDUCTOR DE VEHICULO DE TRANSPORTE CONDUCTOR VEHICULO CONDUCTOR VEHICULO REFERENCIADO CONSIGNATARIO CONTRATISTA OBRAS CON ACCESO CONTRATISTA SIN ACCESO A OBRAS CONTROL Y CAJAS DE PEAJES CONTROLADOR TRÁFICO AÉREO COREÓGRAFO CROUPIER CUIDADOR DE ANIMALES CUIDADOR DE ANIMALES DECORADOR DECORADOR, TRAMOYISTA DELINEANTE DEPORTISTA PROFESIONAL DIBUJANTE DIPLOMADO UNIVERSITARIO ENFERMERIA DIPUTADO DIRECTIVO/EMPRESARIO DIRECTOR DE TEATRO DOMADOR EBANISTA ECONOMISTA EDITOR ELECTRICISTA ALTA TENSION ELECTRICISTA BAJA TENSION ELECTRICISTA EN TALLER ELECTROD. CON FABRIC. Y REPARACION EMPAPELADOR EMPLEAD EMBOTELLADORA AGUA,ZUMO,REFRESCO EMPLEAD FÁBRICA ENVASADO FRUTA,HORTALIZA EMPLEAD FABRICA PINTURAS,PRODUC FARMACE EMPLEAD FABRICACION APARAT MEDIDA Y FOTO EMPLEAD FABRICACION ARTÍCULOS FERRETERIA EMPLEADA DE HOGAR EMPLEADO FÁBRICA GALLETAS, PAN EMPLEADO CENTRAL DISTRIBUCION ENERGIA EMPLEADO CENTRO SANITARIO EMPLEADO DE BANCA EMPLEADO DE GARAGE O PARKING EMPLEADO EMPRESA FUNERARIA EMPLEADO ESTACION DE SERVICIO EMPLEADO FÁBRICA ALFOMBRAS,TAPIZ,PIELES EMPLEADO FÁBRICA CONSERVA,EMBUTIDO,CARNE EMPLEADO FABRICA HARINA, CONSERVAS EMPLEADO FABRICA MUEBLES/PUERTAS EMPLEADO FABRICA PRODUC LIMPIEZ,COSMÉTIC EMPLEADO FABRICA TEXTIL EMPLEADO FABRICACION FIBRAS ARTIFICIALES EMPLEADO FABRICACION PLÁSTICOS, PETRÓLEO EMPLEADO FABRICACION,MONTAJE AUTOMÓVILES EMPLEADO LABORATORIO EMPLEADO, MONTAJE PELÍCULA, VIDEO EMPLEADO PARQUE DE ATRACCIONES,TEMÁTICOS EMPLEADOS TRATAMIENTO DE BASURAS EMPLEADOS DE MINAS (NO CARBÓN) EMPLEADOS FÁBRICA ACEITES, GRASAS EMPLEADOS FÁBRICA ALIMENTOS PREPARADOS EMPLEADOS FÁBRICA CACAO,CAFÉ, CARAMELOS EMPLEADOS FÁBRICA DE ABONOS EMPLEADOS FÁBRICA DE CELULOSAS EMPLEADOS FÁBRICA PAPEL, CARTÓN EMPLEADOS FABRICA TABLEROS EMPLEADOS FABRICACION CORCHO EMPLEADOS FABRICACION PELICULAS EMPLEADOS FABRICACION PIEDRA Y HORMIGON EMPLEADOS FÁBRICAS ARTICULOS CAUCHO EMPLEADOS LADRILLOS Y TEJARES EMPLEADOS LAVANDERÍA, TEÑIDO EMPLEADOS MINAS DE CARBON EMPLEADOS MONTAJE CARAVANAS,REMOLQUES EMPLEADOS TALLERES PARA TRENES Y AVIONES EMPLEADOS TALLERES TAPICERÍA,COLCHONERÍA EMPRESARIO/DIRECTIVO ENFERMERO ENOLOGO EQUILIBRISTA, TRAPECISTA ESCAPARATISTA ESCAYOLISTA ESCRITOR ESCULTOR ARTISTA ESPECIALISTA ESTANQUERO ESTHETICIENE ESTIBADOR ESTUCADOR ESTUDIANTE FABRIC. DE LAMINADO-ESTIRADO HIERRO FABRICANTE DE MAQUINARIA PESADA FACULTATIVO DE MINAS CIELO ABIERTO FACULTATIVO DE MINAS CUBIERTO FAMILIAR FUNCIONARIO M.A.P.A FARMACEUTICO FERRETERO, Y COMERCIO PINTURAS, VÍDRIO FERROVIARIO FILATELICO FISCAL FISIOTERAPEUTA FLORICULTOR SIN TRANSPORTE FLORISTA CON REPARTO FLORISTA SIN REPARTO FONTANERO FOTOGRAFO DE REPORTAJES CON PELIGRO FOTOGRAFO DE REPORTAJES SIN PELIGRO FRUTERO, VERDULERO FUNCIONARIO ADMINISTRATIVO FUNCIONARIO DE PRISIONES FUNCIONARIO M.A.P.A. FUNDIDOR GANADERO DE GANADO MAYOR GANADERO DE GANADO MENOR GERENTE GERENTE - MECANICO AUTOMOCION GESTOR ADMINISTRATIVO GRADUADO SOCIAL GUARDIA CIVIL GUARDIA JURADO GUARDIA MUNICIPAL GUARNICIONERO GUÍA TURÍSTICO HERBOLARIO HERRERO HOMEOPATA IMPRESOR INFORMATICO INGENIERO INSPECCIONES TÉCNICAS INSPECTOR DE MINAS A CIELO ABIERTO INSPECTOR DE SEGUROS INSPECTOR MINAS CUBIERTO INSTALADOR DE AGUA INSTALADOR DE ANTENAS EN EXTERIORES INSTALADOR DE ASCENSORES INSTALADOR DE CALEFACCION INSTALADOR DE COCINAS INSTALADOR DE GAS INSTALADOR DE LÍNEAS TELEFÓNICAS INSTALADOR DE MUEBLES Y ACCESORIOS INSTALADOR DE RADIO TV Y ANTENAS INSTALADOR,REPARADOR AIRE ACONDICIONADO INSTALADOR,REPARADOR ESTRUCTUR METÁLICAS INTERPRETE/TRADUCTOR JARDINERO CON TRANSPORTE JARDINERO SIN TRANSPORTE JOYERO JUBILADO JUEZ LAMPISTA LEÑADOR LIMPIADOR LIMPIADOR CRISTALES ELEVADOS LIMPIADOR CRISTALES SIN ELEVADOS LIMPIADOR DE LOCALES LITOGRAFO LOCUTOR DE RADIO TV MAESTRO INDUSTRIAL MAITRE MARINERO DE BARCO MERCANTE MARMOLISTA MASAJISTA MATARIFE MECÁNICA, REPARACIÓN Y MANTENIMIENTO MECANICO DE AUTOMOVILES MECANICO EN GENERAL MECANICO PEQUEÑA MAQUINARIA MEDIADOR DE SEGUROS MEDICO MENSAJERO MOTORIZADO MILITAR MODISTA MONTADOR APARATOS Y PEQUE A MAQ. MONTADOR DE MAQUINARIA PESADA MUSICO NOTARIO ODONTOLOGO OFICINISTA OPTICO ORDENANZA ORTOPEDICO PANADERO PASTELERO PELETERO CON CURTICION PELETERO SIN CURTICION PELUQUERO PERIODISTA DE REDACCION PERIODISTA FUERA REDACCION PERITO PERITO DE MINAS PERSONAL DE MANTENIMIENTO Y/O IMPIEZA PERSONAL NO DOCENTE 1 PERSONAL NO DOCENTE 2 PERSONAL NO DOCENTE 3 PERSONAL NO DOCENTE 4 PERSONAL NO DOCENTE 5 PERSONAL TIERRA CON SALIDA A PISTAS PERSONAL TIERRA SIN SALIDA A PISTAS PESCADOR DE ALTURA PESCADOR DE BAJURA PESCATERO PINCHA DISCOS PINTOR ARTISTICO PINTOR BARNIZADOR VIDRIO Y CERAMICA PINTOR EN EXTERIORES PINTOR INTERIORES PISCIFACTORIA PODOLOGO PORTERO FINCAS PRACTICANTE ATS PRACTICO DE PUERTO PROCURADOR PROFESOR PROFESOR DE AUTOESCUELA PROFESOR DE BAILE PROFESOR DE EQUITACION PROFESOR DE ESQUI PROFESOR DE ESQUI NAUTICO PROFESOR DE GIMNASIA PROFESOR DE NATACION PROFESOR DE TENIS PROTECCIÓN CIVIL PROTESICO DENTAL PSICOLOGO PUBLICISTA QUIMICO CON ACIDOS SIN EXPLOSIVOS QUIMICO SIN EXPLOSIVOS NI ACIDOS RECEPCIÓN / MANTENIMIENTO / VIGILANCIA CAMPING RECEPCIONISTA HOTEL, PENSIONES, APARTAMENTOS REPARACIÓN Y MANTENIMIENTO DE VIALES REPARADOR DE APARATOS RADIO TV REPARADOR DE ASCENSORES REPARADOR DE NEUMATICOS CON RECAU. REPOBLADOR CINEGÉTICO REPORTERO GRAFICO REPRESENTANTE SACERDOTE SAMUR SASTRE SECRETARIA SECRETARIO DE AYUNTAMIENTO SERVICIOS DE MUDANZA SERVICIOS DE SALVAMENTO SIN ACTIVIDAD PROFESIONAL SOCIOLOGO SOLDADOR EN BUQUES Y OBRAS SOLDADOR EN TALLER TAPICERO TAQUILLERO TECNICO ELECTRONICA TELEFONISTA TELEGRAFISTA TOPOGRAFO TORERO, NOVILLERO. TRACTORISTA TRIPULA VUELO FUMIGACIÓN,EXTIN INCENDIOS TRIPULACIÓN PESQUEROS TRIPULACIÓN VUELOS DE MERCANCIAS TRIPULACIÓN VUELOS DE PASAJEROS TRIPULANTE EMBARCACION RECREO VENDEDOR AMBULANTE VENDEDOR DE AUTOMOVILES VENDEDOR DE LIBROS, PERIODICOS VENTA,INSTALACIONELECTRODOMESTICOS VETERINARIO VIAJANTE DE COMERCIO VIDRIERO CON COLOCACION VIDRIERO CON COLOCACION EN EXTERIOR VIGILANTE JURADO VISITADOR MEDICO VIVEROS YESERO-ESTUCADOR ZAPATERO Beneficiario: - Cónyuge e hijos a partes iguales - Los padres a partes iguales - El propio tomador - Herederos legales - Cónyuge y en su defecto los hijos - Otro (rellenar el campo con ***) - No informado Uso de automóvil para viajes profesionales NO SI Uso de motocicleta o ciclomotor NO SI Incluye Riesgos Especiales: SI NO Riesgo especial Inmersión más de 20 metros NO SI Riesgo especial Escalada NO SI Riesgo especial Lucha y/o Artes marciales NO SI Riesgo especial Deportes aéreos NO SI Indemnización diaria para Incapacidad Temporal No informado Desde 1er. día. Desde 8º día. Desde 10º día. Desde 15º día. Desde 30º día.

COBERTURAS Y CAPITALES

Muerte: € Invalidez absoluta y permanente: € Invalidez total y permanente: € Doble capital por accidente: € Triple capital por accidente de tráfico: €

INICIO DEL SEGURO Y FORMA DE PAGO

Fecha de inicio  Forma de Pago:  Anual Semestral Trimestral Observaciones * He leido y acepto la Cláusula Protección de Datos