Seguro de enfermedad
¿Qué es el seguro de enfermedad?
El seguro de enfermedad obliga al asegurador al pago de algunas sumas y gastos de asistencia médica y farmacéutica; en cambio en el seguro de asistencia sanitaria el asegurador presta al asegurado servicios de atención sanitaria directamente a través de su propia estructura o mediante el pago de los gastos generados.
¿Qué tiene el seguro de enfermedad?
El seguro de enfermedad tiene por finalidad proteger al asegurado de las consecuencias económicas producidas por un mal estado del cuerpo humano. El riesgo que se asegura es la enfermedad, que se entiende como la alteración más o menos grave de la salud. Es habitual ver cómo las pólizas de enfermedad fijan un período de carencia, ésto es, un plazo temporal desde que se contrata el seguro en el que no está cubierto el riesgo. Esta cláusula debe aceptarse expresamente por escrito y se redacta de forma clara y precisa.
En el seguro de asistencia sanitaria la prestación no consiste en el pago de cantidad económica alguna, sino que consiste en asumir los gastos producidos de la asistencia sanitaria, ya sea pagando directamente al médico, o reembolsando al asegurado los gastos en los que haya incurrido.
En este tipo de seguros es normal que el asegurado tenga una pequeña participación final en el coste de la asistencia médica, de modo que cada vez que utilice estos servicios debe pagar una pequeña cantidad. Se aconseja leer bien la póliza para conocer estos conceptos de gasto.
Si cree que la aseguradora está realizando alguna práctica inadecuada, tienes el derecho de reclamar ante el servicio de atención al cliente de la compañía (o ante el defensor del cliente en caso de que no tenga la compañía) y, si no es de tu agrado la solución ofrecida o transcurren más de dos meses sin respuesta, puedes reclamar ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
Consejos para contratar el seguro de enfermedad
- Suele ser norma habitual que a la hora de suscribir un seguro de enfermedad, ya se trate de prestación de servicios, reembolso o indemnización, que la entidad aseguradora te solicite cumplimentar un cuestionario de salud. En estos casos:
- Tienes que asegurarte de que te informe acerca de la trascendencia de lo declarado en ese cuestionario de salud, sobre todo de las consecuencias que podría tener la omisión de la información importante sobre su estado de salud.
- Para evitar interpretaciones erróneas, el tomador debe contestar a todas las preguntas que se formulan en el cuestionario de salud. No obstante, en ningún caso la falta de contestación de alguna pregunta del cuestionario, puede llevar a que la respuesta se entienda que es negativa.
- Es necesario que el tomador una vez leído, comprendido y rellenado el cuestionario de salud, lo firme personalmente. La falta de firma del cuestionario ocasionará su falta de validez.
- La póliza puede tener periodos de carencia, que es un período de tiempo que transcurre desde la firma del contrato en el que no se cubren algunas prestaciones. En estos casos se aconseja solicitar información detallada de las prestaciones que quedan excluidas durante este periodo. En todo caso, las necesarias asistencias de carácter urgente a las que se refieren el artículo 103 de la Ley 50/80, es obligatorio que queden cubiertas durante el periodo de carencia. Se puede definir “las necesarias asistencias de carácter urgente”, como las asistencias de carácter médico y sanitario (incluido el transporte), que de no prestarse de forma inmediata podrían poner en peligro la vida del paciente o su integridad física o causar alguna deficiencia permanente en su salud. La necesidad de esta asistencia sanitaria se debe valorar en función de los síntomas que presenta el paciente antes de recibir dicha asistencia, es decir, la misma se debe prestar si los síntomas manifestados por el paciente se entiende que pudiera estar en una situación de riesgo.
- El período de carencia para embarazo y parto no puede ser superior a ocho meses.
- En la mayoría de las pólizas de salud, la prima sólo se determina por un año comunicándose antes del vencimiento del seguro la prima del año siguiente. Se recomienda solicitar de la entidad aseguradora la información suficiente sobre los criterios que tiene la Entidad para fijar la prima en los años posteriores.
- Debes ser consciente que en la mayoría de los casos, la prima va ir aumentado con la edad del asegurado siendo recomendable buscar información sobre cómo se aplican dichos incrementos por edad (si son por tramos de edad y la ponderación de cada tramo).Se aconseja analizar en el momento de la contratación cual podría ser la prima para el mismo seguro para diferentes edades de contratación.
- El tomador deberá conocer y considerar, antes de la firma de la póliza, si el contrato recoge todas sus expectativas en cuanto a pruebas diagnósticas, tratamiento y realización de actos médicos, ya que las pólizas pueden ofrecer un catálogo de prestaciones diferente al de la Sanidad Pública. En caso de que la entidad aseguradora te deniegue la prestación de alguna prueba diagnóstica, por haber una cláusula en el contrato que determina la exclusión de pruebas diagnósticas que no son práctica habitual en el Sistema Nacional de Salud, solicita la suficiente acreditación de esta circunstancia por parte de la entidad aseguradora.
- Salvo que el asegurado lo consienta expresamente, la Entidad aseguradora no tendría oponerse a la renovación del contrato por motivo de haberte sido diagnosticada una enfermedad crónica cubierta por la póliza.